Formulaire de suivi des crises d'angine
Nom:
Dossier :
| Date | Heure | Circonstances | Intensité | Soulagement |
|---|---|---|---|---|
| ☐ À la suite d'un effort ☐ À la suite d'un stress ☐ À la suite d'une émotion ☐ Exposition au froid ☐ Exposition à la chaleur ☐ Rien de particulier | ☐ Légère ☐ Modérée ☐ Sévère | ☐ Au repos ☐ Après ______ doses de nitroglycérine Temps pour soulagement : ______ minutes ☐ J'ai eu des maux de tête ☐ J'ai eu des étourdissements ☐ J'ai eu des bouffées de chaleur | ||
| Notes: | ||||
| Date | Heure | Circonstances | Intensité | Soulagement |
|---|---|---|---|---|
| ☐ À la suite d'un effort ☐ À la suite d'un stress ☐ À la suite d'une émotion ☐ Exposition au froid ☐ Exposition à la chaleur ☐ Rien de particulier | ☐ Légère ☐ Modérée ☐ Sévère | ☐ Au repos ☐ Après ______ doses de nitroglycérine Temps pour soulagement : ______ minutes ☐ J'ai eu des maux de tête ☐ J'ai eu des étourdissements ☐ J'ai eu des bouffées de chaleur | ||
| Notes: | ||||
| Date | Heure | Circonstances | Intensité | Soulagement |
|---|---|---|---|---|
| ☐ À la suite d'un effort ☐ À la suite d'un stress ☐ À la suite d'une émotion ☐ Exposition au froid ☐ Exposition à la chaleur ☐ Rien de particulier | ☐ Légère ☐ Modérée ☐ Sévère | ☐ Au repos ☐ Après ______ doses de nitroglycérine Temps pour soulagement : ______ minutes ☐ J'ai eu des maux de tête ☐ J'ai eu des étourdissements ☐ J'ai eu des bouffées de chaleur | ||
| Notes: | ||||
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