Formulaire de suivi de l'asthme
Notez chaque jour les symptômes d'asthme survenus, le nombre de doses prises du médicament de secours ainsi que les valeurs de débits de pointe mesurés. Pour les symptômes, utilisez l'échelle suivante pour noter l'intensité :
| 0 | Aucun | 1 | Léger | 2 | Modéré | 3 | Sévère |
Semaine débutant le _______________
| Lundi | Mardi | Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi | Dimanche | ||
| Toux | ||||||||
| Silement (respiration sifflante) | ||||||||
| Essoufflement | ||||||||
| Problèmes respiratoires durant la nuit | ||||||||
| Restriction dans les activités de la journée | ||||||||
| Nombre de doses du médicament de secours : | ||||||||
| Valeur de débit expiratoire de pointe | matin: | |||||||
| soir: | ||||||||
Semaine débutant le _______________
| Lundi | Mardi | Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi | Dimanche | ||
| Toux | ||||||||
| Silement (respiration sifflante) | ||||||||
| Essoufflement | ||||||||
| Problèmes respiratoires durant la nuit | ||||||||
| Restriction dans les activités de la journée | ||||||||
| Nombre de doses du médicament de secours : | ||||||||
| Valeur de débit expiratoire de pointe | matin: | |||||||
| soir: | ||||||||
Semaine débutant le _______________
| Lundi | Mardi | Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi | Dimanche | ||
| Toux | ||||||||
| Silement (respiration sifflante) | ||||||||
| Essoufflement | ||||||||
| Problèmes respiratoires durant la nuit | ||||||||
| Restriction dans les activités de la journée | ||||||||
| Nombre de doses du médicament de secours : | ||||||||
| Valeur de débit expiratoire de pointe | matin: | |||||||
| soir: | ||||||||
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