Premenstrual Syndrome (PMS) Monitoring Form
Use this form to keep track of your daily symptoms. This grid will allow you to see if your symptoms follow your menstrual cycle. Use the following notation system:
0 = None
1 = Minimal - slightly apparent
2 = Moderate - present without affecting daily routine
3 = Strong - symptoms interfere with your daily routine
4 = Severe - unable to carry out daily activities
Month:
| Symptoms | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Menses | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Aches | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Anxiety | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Breast tenderness | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Confusion | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Cramps | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Crying | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Depression | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Fatigue | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Food cravings | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Headache | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Insomnia | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Irritability | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Loss of control | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Mood swings | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Nervous tension | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Poor coordination | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Swelling | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Total |
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